如何避免过度应用新技术

上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科教授 罗 勇

　　据了解，美国扁桃体切除手术中的16%、腕骨管状综合征治疗的17%、心脏起搏器植入手术的20%、子宫切除手术的27%、剖宫产手术的50%都是不必要的。有研究证明，我国医疗资源总量的20%～30%，用在了过度使用药品和无实际意义的医疗服务上，这种浪费与我国卫生资源总体的匮乏极不相称。

　　在经济发达的国家和地区，过度医疗已成为一种通病。我国地域经济差别非常巨大，即便在同一地区个人财富的贫富差距也很大，以至于我们面临着诊疗不足和诊疗过度两种窘境。

　　医生总是偏爱新技术

　　最近几年关于医学新技术的过度医疗，最典型的案例是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的滥用。有数据显示，多达76%的稳定性冠心病患者可避免PCI，这样每位患者至少可以节省9450美元的医疗费用。与药物治疗相比，PCI并不能给稳定性冠心病患者带来更多临床收益。但在现有大量证据面前，为什么医生仍热衷于PCI呢？美国Boden博士认为，虽然许多医生表面上崇尚循证医学，但实际上更倾向于接受有利于自己所习惯的临床诊疗方式的试验结果，而忽视或轻视与自己临床实践理念相抵触、与传统观点相冲突的最新临床试验结果。

　　此外，现行医生服务性收费模式和医院盈利机制，从程序上和经济利益方面驱使医生更愿意开展更多的有创介入治疗。

　　最近几年闹得沸沸扬扬的肿瘤筛查是否属于过度医疗，也引起了人们的高度关注。似乎可以推断，对所有人群而不是针对高危人群所进行的大规模肿瘤筛查弊大于利。大量肿瘤标记物的研发对恶性肿瘤的诊断、转移、复发的判断起到了很重要的作用，但是这些肿瘤标记物一旦被盲目地运用到肿瘤筛查中，可能会造成悲剧性后果。

　　美国是世界上最崇尚年度体检和肿瘤筛查的国家，通过PSA（前列腺特异性抗原）体检筛查所发现的前列腺癌患病率，是一般国家的100倍，美国男性一生中被确诊为前列腺癌的比例高达15.9%。有临床试验证明，通过体检发现的局限性前列腺癌患者不治疗与手术根治相比，死亡率没有统计学差异，反而手术患者出现大量并发症。此外，乳腺癌、卵巢癌的大规模筛查也引起了大量的争议。

　　人性对治愈充满渴望

　　医学科学涉及人类的健康和生命，它的发展显然与一般的自然科学的发展有着显著的不同，医学科学既包含着自然科学的内容，同时又包含着社会科学的内容。新的诊疗技术必然会或多或少地导致过度诊疗，这是由医学科学和人类行为的特殊性所决定的。

　　人类渴望健康和长寿，但是生老病死是人类无法回避的现实。当面对难以治愈的疾病和死亡时，无论是患者、家属还是医务人员，总是希望想方设法通过各种手段去战胜疾病和死亡。一旦手中有了新的诊疗技术总想跃跃欲试，在绝望中燃起生的希望。如果尝试失败并及时收手，可把过度诊疗造成的危害降低到最低点；如果成功，必然又会进一步扩大使用范围，直到最后一次失败。

　　医务工作者不是神仙，不通过临床实践就预先知道新的诊疗技术的适用范围和最佳使用剂量、途径等基本不可能，因此，发现医学新技术是否被过度使用具有一定的滞后性。但是，这种过度诊疗认识如果及时加以修正，对人类的伤害相对有限。

　　必须提出的是，人类对健康和长寿的渴望以及喜欢探索的精神，一旦超出了理智的范围，再加上经济利益的诱惑，过度诊疗必然泛滥成灾。

　　医学发展需要“紧箍咒”

　　如何让医学科学的发展不偏离正轨？如何最大限度地减少由于新的诊疗技术所带来的过度医疗？如何让患者最大限度地得到由于新的诊疗技术所带来的益处，而不是健康风险和死亡风险？显然，医学发展需要一个“紧箍咒”，这就是医学伦理学。

　　1989年，美国Beauchamp和Childress在《生物医学伦理学原则》一书中提出了四个原则：不伤害原则、有利原则、公正原则和自主性原则。这些观点已经得到国际伦理学界的广泛认可和接受。

　　不伤害原则是医学伦理必须遵循的最重要原则，无论在经济利益上还是在肉体和精神上，都使患者蒙受伤害，则这个诊疗没必要。但是不伤害原则不是绝对的，有时它会和其他原则相冲突，其中与有利原则产生冲突，在临床上最为常见。如恶性肿瘤患者需要化疗、脏器切除，化疗药物的毒副作用对全身的不良反应、脏器切除后对人体功能的影响都是违背不伤害原则的，但是化疗和恶性肿瘤切除可能会延长患者生命和减轻症状，这对患者又是有利的。所以当不伤害原则和其他原则相冲突时，应该在患者知情同意的前提下，两利相权取其重，两害相权取其轻。

　　笔者认为，任何一种新的诊疗技术都有其适用范围，超越了这一范围就是过度医疗。只有在适合的时间，针对适合的病人，使用适合的剂量和途径，新的诊疗技术方能显示出最大化的正面效应。