中医诊疗 肾盂肾炎

一、急性肾盂肾炎

【概述】

急性肾盂肾炎为肾盂，肾盂黏膜和肾实质受各种微生物感染而引起的炎症性病变，是一种常见的尿路感染疾病。好发于20～40岁女性，男女比例约1：100。50岁以上的男性和女性，婴幼儿也常见，育龄期妇女尤为多见。临床主要以急性尿路感染的全身症状，如寒战，发热，呕吐，恶心等，以及尿路感染的局部症状。如尿急，尿痛，尿频，腰痛为主要特征。在急性期如能及时治疗可获痊愈，若病程迁延日久，反复发作，可转为慢性。

本病属中医学淋证(热淋)范畴，本病病位在肾和膀胱，其病因病机主要为湿热蕴结，下注膀胱，气化不利所致。

【诊断要点】

(一) 临床表现

(1) 全身症状：起病急，发热(或高热)，恶寒，恶心，呕吐，神疲乏力，食欲减退，腹胀，严重者可有败血症及休克。

(2) 局部症状：常有尿频，尿急，尿痛，尿意不尽，排尿时少腹痛或尿液混浊，腰痛或阴部放散的腹痛。严重者有肾绞痛，轻者仅有局部症状，而无全身症状，甚至局部症状也不明显。

(3) 体征：肾区有扣击痛，季肋点(季肋下和锁骨中线交叉点)，上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)，中输尿点(髂间线与耻骨结节的垂直线交叉点)可有压痛。

(二) 化验室检查

(1) 血常规检查：白细胞总数轻度和中度升高，中性粒细胞增高，血沉可加快。

(2) 尿常规：可见白细胞和脓细胞增多，可见红细胞或红细胞管型，尿蛋白(＋～＋＋)，晨尿比重<1.012。

若尿中单纯有白细胞，不能确诊急性肾盂肾炎，若有白细胞管型，则有确诊意义。

(3) 尿菌检查：采用新鲜清洁中段尿培养。一个中段尿标本培养结果菌落数>105／lml，对尿路感染的诊断可靠性为80％，而两个尿标本培养到同株细菌菌落数>105／lml，可靠性达95％，艾迪氏计数12小时，尿白细胞超过100万，红细胞超过50万对诊断有帮助。

(4) 肾功能检查：一般肾功能无改变，偶有肾浓缩功能轻度障碍，经治疗后多可恢复。

(5) 尿菌涂片染色：可作中段尿沉渣直接涂片染色找细菌，革兰氏染色显微镜下>20个／hp为阳性。

(6) X线检查：肾盂静脉造影对本病诊断有帮助，但阳性率不高。里期可见肾或肾盏边缘不规则，杯口变钝，后肾盏狭窄或扩张变形，晚期可见肾外缘高低不平的固缩影。

(7) 放射性核素肾图，对帮助诊断有一定意义。

【辨证论治】

(一) 辨证要点

本病须辨局部尿道症状与全身症状，若小便热涩刺痛，多属热淋，尿淋混浊状若呈米泔，多属湿热；若尿涩痛，多属血淋；尿中夹有砂石，属石淋，排尿艰涩，疼痛并有小腹胀、满，多属气淋。全身症状须辨虚实。大抵病发初起，在急性阶段，多属实证，久病多属虚证，但实证日久，耗伤气阴，可转为虚证，虚证日久复感外邪可转为本虚标实。

(二) 治疗原则

实证，热证治以，清利，虚证则治以补益；湿热下注，则治以清利湿热，利气疏导，虚证中则以健脾益气，补肾滋阴降火为主。

(三) 分型治疗

1．膀胱湿热型

症状：尿频、尿急、小便短赤，灼热刺痛，腰痛，恶寒，发热，口苦，恶心呕吐，或有大便秘结，舌红苔黄腻或薄黄，脉濡数或滑数。

治法：清利湿热通淋。

方药：八正散加减。

处方：萹蓄15克，瞿麦15克，车前子15克，木通10克，山栀子10克，土茯苓30克，甘草稍10克，竹叶10克，白茅根30克，黄柏10克，公英30克，滑石30克，生地15克，凤尾草30克。

加减：若兼有恶寒发热，呕吐，口苦者，加柴胡10克，半夏15克，黄芩10克；若兼大便干结腑实者，加熟军10克，枳实10克，湿重者加苍术10克，茯苓15克；小腹痛剧者，加川楝子15克，王不留行10克，青皮10克，若兼血尿者，可加用小蓟饮子；若兼肝胆湿热者，加用龙胆泻肝汤。

按语：本型多由湿热之邪侵犯于肾，下注于膀胱，气化不利所致，临床多见于急性肾盂肾炎，或慢性肾盂肾炎急性发作，或急性膀胱炎等，急则治标，故以祛邪为主。

2．肝郁气滞型

症状：尿频，尿急，涩滞不畅，淋漓不尽，胸胁胀满疼痛，少腹胀痛，舌质红苔黄腻，脉弦数。

治法：疏肝理气。

方药：沉香散加味。

处方：沉香5克，石苇20克，滑石30克，当归10克，陈皮10克，白芍10克，冬葵子20克，王不留行15克，甘草10克，乌药10克。

加减：刺痛兼有血淤者加栀子，丹皮，龙胆草，黄芩。

按语：本型多由情志抑郁，肝失疏泄，气有不舒所致，故治以梳理肝气为本。

3．热毒内盛型

症状：高热寒战，烦渴引饮，腰痛，小便频涩，短赤，滴沥刺痛，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。

治法：清热解毒，利湿通淋。

方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。

处方：金银花30克，野菊花30克，蒲公英30克，地丁15克，紫背天葵30克，薏仁30克，滑石30克，通草10克，竹叶10克，厚朴10克，栀子10克，黄连10克，黄芩10克，黄柏10克，白茅根30克。

加减：若高热不退者可加石膏，知母。

按语：本型多由热毒炽盛，弥漫三焦，故以重剂清热解毒，苦寒燥湿之剂以挫其势。但治疗务求彻底，不可中病即收。

4．脾肾气虚型

症状：小便频频滴沥不尽，尿液混浊，小便赤涩，但不甚腰膝酸软，腰痛绵绵，四肢乏力，精神倦怠，少腹胀痛，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

治法：健脾补肾益气。

方药：补中益气汤合无比山药丸加减。

处方：黄芪15克，当归10克，陈皮10克，山药20克，甘草10克，白术10克，升麻5克，生地15克，山茱萸15克，巴戟天10克，杜仲15克，牛膝10克，菟丝子15克，党参15克，茯苓15克，泽泻10克。

加减：若湿重者，可加用萆薢分清饮加减。

5．阴虚湿热型

症状：小便频数，涩滞不畅，尿意不尽，两颧红赤，午后潮热或低热，腰酸乏力，两膝酸软，舌红少苔或舌嫩或有裂纹或剥蚀，脉细数。

治法：补肾滋阴，清热利湿。

方药：猪苓汤或滋肾通关丸加减。

处方：猪苓15克，泽泻15克，蚤休20克，滑石30克，阿胶10克，知母10克，黄柏10克，肉桂5克。

加减：阴虚火旺者可用知柏地黄丸加减。知母10克，黄柏10克，生地15克，山萸肉15克，茯苓15克，泽泻15克，丹皮10克，旱莲草20克。滑石20克，通草10克。

按语：急性肾盂肾炎后期阶段湿热久稽，肾阴耗伤，多表现此型。

附：单方、验方。

1．敷脐疗法

(1) 木通，硝石各30克、清阳膏外贴。

用法：将木通和硝石共碾成细末，贮瓶备用，同时取药末6克，以凉开水调成糊状敷于患者脐孔内，外用清阳膏封贴，每三天换药一次，2次为一疗程。

(2) 黄柏，栀子各30克，木通10克，莴苣菜适量。

用法：将方中前三味药共研成细末，与莴苣菜共捣烂如膏状，敷于患者肚脐孔上，盖以纱布，胶布固定。每天换药一至二次，病愈为止。

2．单方、验方

(1) 寒通三丁汤：滑石、紫花地丁各30克，生白芍，半枝莲各15～30克，知母12～24克，黄柏10～15克。日1剂，水煎服。

(2) 银蒲消毒饮：蒲公英30～40克，银花15～30克。六一散30克。丹参15克，香附子10克。每日1剂，水煎服。兼胃寒发热者加桑叶9克，薄荷9克；小便红赤者加小蓟15克，藕节15克；久病体虚者加当归15克，党参15克。

(3) 金银花30克，大黄9克，丹皮9克，赤芍9克，丹参15克。每日1剂，水煎服。

(4) 李会昌报道治疗肾盂肾炎经验：基本方：黄柏30克，银花60克，黄芩20克，牛膝12克。急性期：膀胱湿热型合八正散或异赤散加减；少阳郁热型合小柴胡汤加减；阳明实热型合导赤承气汤加减。

二、慢性肾盂肾炎

【概述】

慢性肾盂肾炎根据有感染征象和尿中有无细菌及炎症细胞将其分为慢性活动性肾盂肾炎和慢性无活动性肾盂肾炎。前者，有长期感染史，伴有细菌不断增长；后者仅是由于过去感染引起的病理损伤。

慢性肾盂肾炎者可有急性肾盂肾炎发病史，有的是慢性反复发作，有的无自觉症状，直至出现慢性肾功能衰竭。

本病属中医学“劳淋”、“虚劳”范畴。其主要病机为外邪屡犯，反复发作，脾肾损伤，气化无权正气不足，邪热滞留，耗伤真阴。

【诊断要点】

(一) 病史

约有半数有急性肾盂肾炎史。

(二) 症状和体征

(1) 反复发作型：多有急性肾盂肾炎史，迁延日久，反复发作，或由外因诱发，表现为尿频，尿痛，尿急，低热或中度发热，腰疼痛，部分病人或有面部，下肢浮肿。

(2) 血尿型：患者表现除轻度膀胱刺激症状外，反复发作血尿，尿色暗红混浊或镜下血尿，伴腰酸腰痛。

(3) 长期低热型：无膀胱刺激症状，仅有低热头晕乏力，食少消瘦，面色萎黄等表现。

(4) 高血压型：无明显膀胱刺激症状，表现以头痛头晕，四肢乏力，血压升高为主，个别患者可演变为恶性高血压。

(5) 无症状菌尿型：患者既无全身症状，也无膀胱刺激症状，但尿中含有大量细菌，放射学检查可有慢性肾盂肾炎，表现病变可呈隐蔽性发展。

(6) 慢性肾衰型：开始即为慢性肾衰的表现为恶心呕吐，头晕乏力，夜尿增多，并可有高血压和无症状性血尿。

(三) 化验室检验

(1) 尿常规血细胞增多，尿细菌反复培养阳性，尿菌落计数大于10⁵毫升尿液。

(2) 酚红排泄率下降，血尿素氨肌肝升高。

(四) X线检查

显示肾盂肾炎变形，肾表面凹凸不平，双侧大小不等。

【辨证论治】

(一) 辨证要点

慢性肾盂肾炎多表现正虚邪恋，虚实夹杂，故治疗时抓住标本虚实，以治虚为本。若余邪未消，应扶正祛邪，标本兼顾。

(二) 治疗原则

以治本为主，气阴双虚者重在补气养阴；肾阴不足应补肾滋阴；脾虚失运者重在健脾补气；阴虚火旺者应养阴降火，若余邪未清者则应清热利湿。

(三) 分型论治

1．肾阴不足，余热未清型

症状：小便黄赤频数，淋漓不尽，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰酸腰痛，四肢乏力，舌红少苔，脉弦细微数。

治法：滋阴清热。

方药：知柏地黄丸加减。

处方：生地15克，山药15克，山萸肉10克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻10克，知母10克，黄柏10克，白茅根30克，车前子15克，蒲公英30克，川牛膝15克。

加减：若肾阴不足，兼有膀胱湿热，尿道刺激症状明显者，可加猪苓汤，导赤散。猪苓15克，泽泻10克，阿胶10克，滑石30克，竹叶10克，甘草10克，木通10克，生地15克；若心火较盛表现心烦失眠，口干口渴，尿意不尽，气短乏力，小便涩滞，可加黄连清心饮。黄连10克，生地15克，当归10克，甘草10克，酸枣仁15克，茯神15克，远志10克，人参10克，莲子肉10克。

按语：本型多由邪热蕴结日久，耗伤肾阴真阴大伤而余邪留恋未去，故治疗以养阴治本，祛邪治标。

2．脾肾阳虚，余邪未清型

症状：尿涩滞不畅，小便滴沥不尽，腰膝冷痛，夜间尿频，头面下肢浮肿，精神不振，四肢乏力，腹胀便溏，食少纳呆。舌淡，脉沉细无力。

治法：温肾健脾，化湿通淋。

方药：济生肾气丸合香砂六君子汤加减。

处方：生地10克，山药10克，山萸肉10克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻15克，桂枝6克，熟附子6克，车前子15克，川牛膝15克，黄芪20克，白术10克，苡仁15克，党参15克，木香10克，杜仲15克，陈皮10克。

按语：本型多见于慢性肾盂肾炎后期，肾功能受损，肾气不固，脾阳虚衰，故重在治本。

3．肝肾阴虚型

症状：浮肿不明显，头晕耳鸣，腰酸痛，膝软无力，头晕目眩或视物模糊，口干咽痛，舌淡红少苔，脉弦细数。

治法：滋补肝肾。

方药：杞菊地黄丸加减合一贯煎加减。

处方：生地15克，熟地15克，山萸肉15克，茯苓15克，丹皮10克，泽泻15克，山药15克，枸杞子15克，菊花10克，当归15克，麦冬15克，沙参15克，旱莲草20克，白茅根30克，夏枯草20克，车前子15克，川牛膝15克，石决明30克(包煎)。

按语：本型多见于慢性肾盂肾炎的高血压型，肝肾阴虚，阴不敛阳，故见肝阳上亢；故须一则滋补肝肾之阴，一则潜镇肝阳。

4．气虚下陷型

症状：小便频多，尿意不尽，小腹重坠，食饮不振，腹胀便溏，面色萎黄，气短乏力，舌淡苔薄，脉沉弱无力。

治法：健脾升阳益气。

方药：补中益气汤合参苓白术散加减。

处方：黄芪20克，党参15克，柴胡10克，陈皮10克，白术15克，当归10克，升麻5克，甘草10克，泽泻15克，猪苓10克，茯苓15克，白扁豆15克，砂仁10克，苡仁30克，白蔻仁10克，竹叶10克，白茅根30克，通草6克，旱莲草20克。

加减：若兼有肾气不固者，可加用菟丝子丸和无比山药丸。

方用：菟丝子15克、泽泻10克、鹿茸3克、石龙芮10克、肉桂3克、熟附子10克、石斛10克、熟地15克、山萸肉10克、杜仲15克、牛膝15克。

按语：本型多由慢性肾盂肾炎日久耗伤脾阳；脾失统摄，中气下陷所致，故须升阳益气，健脾利湿。

附清盂汤治慢性肾盂肾炎(验方)。

处方：生黄芪，生槐角各30克，丹参，益母草，生地榆，怀牛膝各15克，赤芍，炒杜仲各15克，熟地黄20克，生甘草6克。服法：日1剂，15天1疗程。

加减：随症可加土茯苓，川萆薜，金钱草，石萃，体虚加党参，白术。