中医诊疗 急性肾炎

【概述】

急性肾小球肾炎，是一种以肾脏病变为主的全身病态反应性疾病。临床表现以水肿，蛋白尿，血尿，高血压为主要特征。是内科、儿科的常见病，多发病。任何年龄均可发病，但以学龄儿童为多见，青年次之，中年及老年人少见。其病因可由多种病因引起，而以链球菌感染后的急性肾小球肾炎最为多见，其感染途径主要是上呼吸道感染，其次是皮肤感染。大部分病人有明确的前驱感染史，于感染后7～21天发病。

【病因病机】

本病属于中医学“水肿”、“阳水”范畴。其病因是外感风邪，肺气不宣，湿热内困伤及脾阳，疮毒内侵伤及肾脏。此外，正气内虚，饮食不节，七情内伤，妊娠劳倦，引起脏腑阴阳气血失调，外邪循经入肾皆可发病。如《诸病源候论》指出：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结成肿也。”《济生方水肿》曰：“又有年少，血热生疮变为肿满。”《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等症乃肺、脾、肾三脏相干之病”。人体水液的代谢，是由肾主管调节，脾主转输运化，肺主肃降通调三焦气化，以及膀胱等器官配合完成。《内经·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五精并行。”如肺、脾、肾三脏，特别是肾功能失调，气化障碍，会失人体水液，排泄代谢失常，而发生水肿。湿热邪毒内侵，蓄结膀胱，热伤血络，则为尿血。肾为先天之本，有藏精与主水之功，热毒伤肾，开合失节，机能失常，当藏不藏，主泄不泄，精华(蛋白等物)被漏出；水浊(血中废物)反而滞留，这又形成了水肿与蛋白尿，甚至管型尿，湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳，或血热热肝，肝气上逆，出现头晕头痛等邪犯厥阴之症，故血压增高。从上述病理，看急性肾炎多属实症。

【诊断要点】

(一) 病史

发病前1～3周，常有上呼吸道感染或皮肤化脓性感染史，为急性咽炎，扁桃体炎，齿龈脓肿，猩红热，麻疹，皮肤脓疱疮等。部分病人无前驱感染史。

(二) 症状

一般症状常有腰酸软疼痛，恶心，呕吐，失眠，视力模糊。

(三) 体征

(1) 高血压：一般轻度血压增高，随尿量增多，可逐渐趋于正常，少数患者血压，可急骤升高。

(2) 浮肿：常见以颜面眼睑开始，而后发生于下肢，严重者出现胸水，腹水及心包积液。多数患者，可随病情好转，浮肿逐渐消退。

(3) 血尿、少尿：少尿与浮肿同时出现，部分患者可见肉眼血尿。

(四) 辅助检查

(1) 蛋白尿为本病尿检特点。几乎所有患者都有不同程度的蛋白尿，一般尿蛋白(十—十十十十)。蛋白定量一般在1～3克／24小时。

(2) 镜检可见数量不等的红细胞，白细胞及管。

(3) 有1／3的患者可有肉眼血尿。

(4) 抗链球菌溶血素“O”滴度升高，血沉常增快。

(5) 血浆白蛋白可降低，而a²球蛋白则升高。

(6) 肾功能检查：血浆中尿素氮，肌苷值可有一过性增高，内生肌苷，清除率降低。

(7) 开始血清总补体活力和C₃多下降，95％患者血清1gQ及1gm升高。

【辨证论治】

(一) 辨证要点

本病须审证求因，审因论治，发病前有上呼吸道感染者，多属风热犯肺；发病前有皮肤疮毒者，多属湿毒内犯脾肾；以水肿为主者，须辨阴水与阳水。凡水肿先起于上部头面多属阳水，大抵急性肾小球肾炎多属于阳水范畴。水肿由下而上，病程久，多属阴水，大抵慢性肾小球肾炎，多属阴水范畴。以血尿为主者，须分清虚实寒热，血色鲜红，量多者，多属热伤血络，血热妄行；量少色淡，反复发作，病程久，多由脾肾双虚，封藏因摄失职。

(二) 治疗原则

病变初期，多由肺系病变，以清肺宣肺，祛邪为主，以水肿为主者，则以健脾利湿，温肾利水，消肿为主。以血尿为主，血热妄行者，则治以凉血止血；若用封藏固摄失职，则治以健脾补肾，固摄止血。《金匮要略》曰：“诸有水者，腰以下腰当利小便，腰以上腰当发汗乃愈。”本人总结前人经验，及自己临床探索，拟定了一条治疗急性肾炎的基本方——自莲汤。从近二十多年来，通过辨证法运用白莲汤加味，治疗200多例急性肾炎病人，都取得较满意疗效。自莲汤组成：白花蛇舌草，半边莲，白茅根，车前草各30克．甘草6克。本方有清热解毒，利水消肿，去湿消滞攻用。急性肾炎的证治，可归纳为以下几型。

1．风寒束肺型

症状：全身浮肿，以头面为甚，尿少恶寒发热，咳嗽，气喘舌苔薄白，脉浮紧或沉细，尿蛋白较重，红细胞，白细胞较少，血压偏高。

治法：清热解毒，宣肺利水。

方药：处方。白莲汤加麻黄12克，杏仁15克，赤小豆30克，桑白皮，枇杷叶各15克，茯苓15克，猪苓15克，苡仁30克。

按语：本型乃因风寒犯肺，肺失宣降，通润失职，常见于急性肾炎，而原发感染灶不明显著。

2．风热犯肺型

症状：轻度浮肿或不肿，尿少而赤涩，头痛，咽喉肿痛，或发热，大便干，舌红苔黄，脉滑数或浮数。血尿较明显，蛋白尿，红细胞较少，血压偏高。(此型多见于急性肾炎，伴有上呼吸道感染灶者。)

治法：疏风清热，凉血解毒，利水消肿。

方药：用白莲汤合五味消毒饮加减。

处方：白花蛇舌草，半边莲，蒲公英，白茅根，野菊花，地丁草，板蓝根，大青叶，银花，连翘、薄荷、玄参，桔梗。  (剂量根据年龄而定。)

3．湿热内盛行

症状：症见头面眼睑或全身浮肿，尿少而赤，无表证。可有发热，口干苦，渴不欲饮。舌苔薄黄或黄腻，脉滑数。多见皮肤，湿疹疮疡，蛋白尿，血尿较明显，白细胞也较多，血压偏高。

治法：清热解毒，利湿消肿。

方药：用白莲汤加银花，连翘，蒲公英，大青叶，苍术，黄柏，川萆薛，猪苓，泽泻，苡仁，车前子，地肤子。

按语：此型多见于急性肾炎，多有皮肤感染性病灶。

4．热伤血络型

症状：以血尿为主，可见肉眼血尿，色鲜红，伴有颜面或有轻度浮肺，面色潮红，烦躁，尿频，排尿时有灼热感，有时目窠微肿如卧蚕，舌红，苔黄，脉细数。有少许蛋白尿，血压增高。

治法：养阴清热，凉血解毒利水。

方药：白莲汤合小蓟饮子加味。

处方：白花蛇草，白茅根，车前草，大小蓟各30克，生地黄15克，牡丹皮10克，炒栀子炭10克，藕节30克，生蒲黄10克，淡竹叶10克，泽泻15克，旱莲草20克，蒲公英30克，玄参15克，蝉蜕1克。

按语：急性肾炎，以血尿为主者，多属此型。

5．脾虚型

症状：症见面黄腹胀，肢体浮肿，或下半身浮肿，明显倦怠乏力，胃纳欠佳，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。蛋白尿为主，少许白细胞，红细胞极少，血压不高。

治法：健脾渗湿，解毒利水。

方药：白莲汤加陈皮15克，茯苓皮15克，白术15克，猪苓15克，泽泻20克，五加皮20克，大腹皮15克，苡仁30克。

其他疗法：

1．敷脐疗法

组成：生姜，青葱，大蒜各24克。

用法：将上三味药捣烂如泥状，敷于患者脐孔上，外以纱布覆盖，胶布固定。每一天换药二次。10天为1疗程，功能：利尿消肿。通常敷药2天后小便量即逐渐增多，水肿也随之消退。

2．单方、验方

(1) 风水消方：麻黄5～10克，连翘10～20克，杏仁4～10克，赤

小豆15～30克，桑白皮15～30克，炙甘草6克，生姜10克，大枣2～4枚，鱼腥草30～60克。目1剂，水煎服。

(2) 益母草煎：干益母草(全草)90～120克，水煎服。日1剂。半个月为一疗程。(疗效显著)

(3) 复方地肤子汤：地肤子15克，荆芥10克，苏叶10克，桑白皮15克，瞿麦15克，黄柏10克，车前子15克，蝉蜕5克。水煎服，日1剂。七天为一疗程。

(4) 茅坤汤：白茅根50克，益母草30克，泽泻30克，半边莲30克，车前子30克，猪苓20克，大腹皮15克。

加减：风邪侵袭者加麻黄15克，苏叶15克，水湿浸渍者加木通20克，茯苓30克，桂枝15克，湿热蕴结者加蒲公英15克，生地25克，竹菇15克；血压升高不降者加黄芪30克，丹参30克，川芎10克，蛋白尿不消失者加黄芪20克，石苇15克，大黄3克，泽泻15克，尿中红细胞不消失者加生地榆，生柏叶；有淤血征象者加丹参，川芎。

(三) 急性肾炎恢复期的中医治疗探讨

本病的恢复期应注意以下五大法则：

(1) 芳香清利法：常用药有藿香，佩兰，黄芩，连翘，石苇，萆薜，淡竹叶等。

(2) 滋阴护津法：用六味地黄汤加白茅根，益母草，石苇。

(3) 活血化瘀法：常用药有桃仁，红花，益母草，丹皮，赤芍，半枝莲，泽兰叶等。

(4) 慎用温补法：因补阴，补阳，均可致水肿加重，尿少，腰痛，血压升高，尿素氮升高等。

(5) 注意护理：尤其预防感冒，节饮食，调精神更为重要。

结语：

(1) 急性肾炎因素体不同或有虚证，然而应以祛邪为主。切忌温补滋腻。《素问·标本病传论》日：“先热后生肿满者治其标；先病而后生肿满者，治其标；小大不利，治其标”!

(2) 急性肾炎恢复期往往存在肝肾阴虚，湿热未清。用药须注意清热慎用苦寒，养阴避免滋腻，祛湿宜于淡渗，祛风须防辛燥。

(3) 急性肾炎往往血尿时间较长，常反复出现。主要原因为血热，气虚，血淤三种情况，以血热为多见。治疗单纯凉血则无效。应少佐以活血化瘀或滋阴止血等法兼施。

(4) 急性肾炎宜少盐或戒盐饮食，浮肿明显，每日进水量不超过1000毫升为宜。病初期应进行低蛋白饮食，宜多吃清淡而有利尿作用的食物，病情好转，逐渐加入蛋白质食物。

(5) 急性肾炎病人宜卧床休息，避免手冷受湿，注意保暖防止外感。

附验方一则，宣肺利水汤，治急性肾炎有效。

处方：杏仁10克，桔梗10克，苡仁30克，猪苓15克，泽泻30克，五加皮15克，大腹皮15克，茯苓皮30克，陈皮15克，木通10克，葱白15克。服法：日1剂，水煎服，七剂1疗程，连服2～3疗程。

功能：宣肺行水，理脾利湿，消肿之功效。

临床观察有如下经验，供辨证时参攻。