中医诊疗 遗精

【概述】

遗精是男性成年人多见的一种症候。凡在不是性生活的状况下发生的射精，称为遗精。在睡眠中有梦而发生的遗精称为梦遗，无梦而遗精的，甚至清醒时精液流出者，称为滑精。有时在性冲动时，阴茎流出少量的黏滑液体，那是尿道球腺分泌出的液体；有时没有性冲动也可能有黏液流出，多半是前列腺液，这些都不是遗精。一个月左右偶尔发生一次遗精，不算病态，其原因可能是由于膀胱或直肠因排泄不畅所引起的充胀，睡眠时阴茎受压或受衣服摩擦，以及性冲动等引起，如果每周遗精1～2次，或者异常的性冲动即有精液排出，则属病态。

所谓遗精一症，是指遗精次数频繁，并出现全身症状，如头晕耳鸣，腰酸背痛，精神萎顿等方为病症。历代医家均归属于虚劳范围。《内经·本神篇》称：“精自下，”《金匮要略》，《诸病源候论》称“失精”。若有梦而遗者，《金匮要略》称：“梦失精”，《诸病源候论》称“梦泄精”，《干金方》称：“梦泄”。自《金匮要略》以后，历代医家均将遗精一症根据有梦或无梦，大体分为两类：有梦而遗者，称梦遗，无梦而遗者称滑精。大抵有梦而遗者轻，无梦而遗者重。

【病因病机】

本病的发生，总由肾气不能固摄，而导致肾气不能固摄的原因，多由情志失调引起，或与房劳过度，手淫所伤，饮食失节，湿热下注等因素有关。本病的病机大略分以下几种。

(1) 君相火动心肾不交：心主藏神，气交于肾，凡人情志失调，劳神太过意淫于外，则心阳独亢，心阴受灼，于是寐则神不守舍，淫梦泄精。心火久动，汲伤肾水，则水不济火，于是君火动越上肝肾相火应之于下，以致精室被扰，阴精失位，应梦而泄。另有年少阴气初盛，情动于中，或心有所慕，所欲不遂，或鳏夫久旷，思慕色欲，皆令心动神摇，扰精妄泄。

以上病机重点在于心肾二经，阴虚火旺，初起心火动越，肝火随动；久则肾阴被耗，可能转为滑脱不禁。(滑精重症)

(2) 湿热下注热扰精室：由于醇酒厚味损伤脾胃，脾不升清，则湿浊内生，流注于下，蕴而生热，热扰精室；或因湿热流注肝脉，疏泄失度，产生遗精。

以上病机重点在于肝脾二经，湿热下注，经气郁滞，久遗亦能影响精关不固。

(3) 劳伤心脾，气不摄精：《景岳全书·遗精》篇说：“有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之弱也，”“有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也。”故凡中气不足，心脾气虚之人，每因劳倦太过气伤更甚，或思虑过度，郁伤脾气亦可导致气不摄精而遗。以上病机，重点在于心脾二经，气虚下陷。

(4) 肾虚精脱，精关不固，肾主藏精，肝司疏泄，平常之人，肾中阴阳平谧，虽有欲念火动，若不接内，不至于泄精。如肾中阴虚阳亢，则火扰精宫，产生梦泄。及其病久，则精气滑脱，肾不藏精，虽不梦，精亦滑遗。

以上病机，重点在于肾虚滑脱，精关不固，但若推究肾虚滑脱不固的原因，或因心肾不交，梦遗日久；或因手淫所丧，房事过度；或因先天不足，禀赋素亏，以及其他证型遗精久延不愈，或疏泄失度，精关不周所致。所以它与心、肝、脾、胃各经亦有关系。

由此可见遗精病可能涉及多脏，且会出现主次混杂的病理机转。但在临证时应该注意一点：一是本病病因多由于情志失调，酒色过度(少数患者因久旷溢泄)，初起，神摇于上，精泄于下，病机可能与心肝脾肾等脏腑功能失调有关，但其中与心肾关系最为密切，病变以心肾不交，阴虚火旺，发展为肾虚不藏为多见。二是肾者主蛰，受五脏六腑之精而藏之，所以不论火旺，湿热，劳伤，色欲等不同病因引起，久遗则无不耗精伤肾。

【类证鉴别】

遗精常分梦遗，滑精二类，前者指夜有淫梦，精随梦泄，后者则不必有梦而遗精，其甚者精关不固，登固努责，跳跃，骑车，或见闻感触，亦会滑泄出精。

早泄是指房事时不能持久，一触即泄，与本病虽有不同，但病机与滑精有相似之处。此外，“走阳”一证，是指性交时，精泄不止，(脱阳)亦与本病相似。

以上诸证，都是精液排泄异常之侯；至于淋浊则是小便溺窍之病，淋证溺出不畅，浊证小便混浊多兼见尿道涩痛之征，与遗精出自精窍有异。

【辨证论治】

遗精辨证要领，前人以梦属心火，无梦属肾虚之说，诚是要言不烦，但毕竟还要详细推究原发病脏腑，属虚属实，治疗才能中肯。大抵梦遗有虚有实，初起多因火肝郁湿热居其大半，君相火动，扰动精气失位，应梦而泄，及其久遗，多致肾虚。滑精则多由梦遗发展或禀赋素虚而来(亦可由房劳，手淫等导致)，以虚证为多。

从常见病例未看，梦遗初起，人或不以为意，及至久遗始来就医。是故临床所见遗精之病，以肾虚证为多。

精之藏制，虽在肾主，但致遗之病因并不一致，所以在治法上，明·李中梓《医宗必读·遗精》“有因肾病而遗者，治其肾，由他脏而致者则他脏与肾两治”之说。临证时要从病史和具体脉证表现来推断脏腑归属，结合参考患者的健康情况，病之新久虚实，详细研究才能把握病机要领，单从有梦无梦来辨其大略，是不够的。

1．君相火动，心肾不交型

症状：少寐多梦，梦则遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，体倦乏力，心悸怔忡，善恐健忘，口干，小溲短赤，舌红，脉细数。

治法：清心安神，滋阴清热。

方药：心火独亢，神浮扰精梦泄的可用黄连清心饮，方中黄连，清心泻火，生地滋阴凉血，当归，枣仁和血安神；茯神远志养心宁志；人参，甘草，益气和中，莲子补益心脾，收摄精气。

若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丹加石菖蒲，莲子，以滋阴安神。若相火妄动，水不济火者，可用三才封髓丹。方中天冬熟地滋水养阴，人参，甘草宁心益气；黄柏坚阴泻火，砂仁行滞悦脾。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸或大补丸以滋阴泻火。

应该注意，此类患者，要特别注意调摄心神，排除杂念。另外，君相火动，心肾不交，本属阴虚火动，久则最易耗损肾阴，转致肾虚不藏，精关不固，治疗常兼顾及肾，以资防范，但重点仍在清泄心肝之热。故本型在清心火，泻肝热，兼事滋阴，但勿轻重倒置，专用固涩，补精等治肾之法。

2．湿热下注，扰动精室型

症状：遗精频作，或尿时少量精液外流，小溲热赤混浊，或涩不爽，口苦或渴，心烦，少寐，口舌生疮，大便常溏臭，后重不爽，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿。

方药：可用程氏萆薢分清饮加减。

处方：萆薢20克，茯苓15克，黄柏10克，车前子15克，莲子芯10克，丹参15克，菖蒲15克，白术10克。

加减：若因脾乏升清，而致湿注于下，与下焦相火，蕴结所致者，宜升清化湿，可用苍白二陈汤加黄柏，升麻，柴胡。

若湿热流注肝脉不泄者，宜苦泄厥阴，用龙胆泻肝汤以清利湿热。

按语：本型湿热下注是主因，以祛邪为主，慎用固涩之品；生湿之源，在于脾虚失于建运，故健脾化湿以治其本。所谓“治中焦以濬其源，利湿热以分其流”。此外，本型久遗亦可致耗伤肾精，形成阴虚夹湿热，盘实掺杂，应标本兼顾，复方图治。

3．劳伤心脾，气不摄精型

症状：心悸怔忡，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，劳则遗精，舌质淡，苔薄，脉弱。

治法：调补心脾，益气摄精。

方药：妙香散加减；方中人参，黄芪，益气生精；山药，茯苓扶脾，远志，辰砂，清心调神；木香煦气，桔梗升清，金樱子芡实补肾固摄；使气充神守，遗精自愈。若中气不升，可改用补中益气汤，以升提中气。或用归脾汤加减也可。

应该注意：一是本型病因思虑伤脾，积劳损气，致令心脾气虚，更遇劳伤，则气虚更甚，气阳下陷，气不摄精，它不是清降收涩所能收效，必须益气升清，二是部分病人心脾气虚，营血不足，亦可出现心神浮越，心火不宁之证，但其病机与阴虚火旺有别，切不可例用清心降火，应重在养血煦脾以裕心血，而安神明。

4．肾虚滑脱，精关不固型

症状：梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，咽干心烦，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。部分病人久遗滑精，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少，浮肿，溲色清白，或余沥不尽，面色咣白或枯槁无华，脉沉细，苔白滑，舌淡嫩有齿痕。

治法：补益肾精，固涩止遗。

方药：肾阴不足者，用六味地黄丸或左归饮以滋补肾阴。精伤较甚，腰膝酸软者，可用左归丸。

阴虚及阳，肾中阴阳两虚者，治当阴中求阳，用右归丸，方中熟地，山药，山萸肉，枸杞子，当归补养精血，菟丝子，杜仲，壮腰摄精，鹿角胶，肉桂，附子，温补肾阳。若肾虚不藏，精关不固，除补肾之外，应辅以固涩止遗之法，可合用金锁固精丸，水陆二仙丹。

病因心肾不交发展而来，在补肾益精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸，桑螵蛸散加减。

按语：一是本型多属久遗成虚，或先天禀弱特点，在于肾虚滑脱治应补肾益精为本，更须秘固下元，以节其流。但要看本类肾虚多由心肾不交，阴虚火旺，湿热下注久遗成虚，或脾肾两亏，气不摄精发展而成。治法不能单独补肾，要结合交通心肾，滋阴泻火，清利湿热，益气升清等法，灵活施治，特别对于湿热下注发展而来者不能早施固涩，要予泄热分利。二是久病肾亏，阴阳两虚，宜阴中求阳，不能一味滋阴，或用湿阳之药，应避免刚躁而采取温润，三是脾肾两亏者，要注意健运脾土以滋养肾精，一概滋补，便成碍滞。

本病除用药物医治外，要注意调摄心神，勿令心驰于外，节制房事，禁戒手淫，注意营养，节醇酒厚味，才能助治全功。

附：单方、验方。

(1) 秘精汤：处方：锁阳，芡实，金樱子，沙蒺蔾，莲须各30克，知母、黄柏各15克，煅龙牡各30克。

主治：青少年遗精症。

(2) 刺猬皮60克，五棓子，益智仁各15克，共研细末，每次服10克，早晚各服一次，开水吞服。

主治：顽固遗精。

(3) 五桔子研细末，用法：用患者自己的唾液调成糊状，贴敷脐中，外用薄膜盖住，胶布封闭，每次用6克，每天换药一次，主治滑精。

(4) 刺猬皮1具，用两块新瓦合覆，外用泥封，火灼，研成细末，每日睡前服6克，黄酒送服。

主治：顽固遗精。

(5) 八子固精汤(菟丝子，沙蒺藜，韭菜子，金樱子，枸杞子各15克，白莲子，覆盆子，当归，党参，五味子各10克，山药30克，煅龙牡各30克。)

主治：肾阳虚引起的遗精，滑精。

结语：综上所述，遗精病多因情志失调，饮食失节，房劳过度等引起。主要病机有心肾不交，君相火旺，湿热下注，疏泄失度，劳伤心脾，气不摄精，肾虚不藏，精关不固等数种。其病与五脏均相关联，但以精藏于肾，神持于心，始病时以心肾不交，君相火动，虚实掺见者为多，治以清心安砷，疏泄相火为先。久则肾精耗伤，转为虚证。滑精则多由梦遗日久发畏而成，病以肾虚不藏，精关不固的虚证为多，治以补肾固精为主。若湿热下注，影响疏泄，气虚下陷，不能摄精者，多由脾胃功能失调，为病有虚有实，务须注意升清益气，健脾利湿，散郁疏肝等法的运用，不可一概清心补肾。总的治则是：上则清心安神，中则调其脾胃，升举阳气，下则益肾固精。