中医诊疗 痹证

【概述】

痹证是由于风寒湿热等外邪侵袭人体；闭阻经络气血运行不畅所致的，以肌肉关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛等均属本证范畴。

【病因病机】

痹证的发生主要是由于正气不足，感受风寒湿热之邪所致。内因是痹证发生的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风寒湿热之邪后，易使吼肉、关节、经络痹阻而形成痹证。正如《灵枢·五变篇》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》亦说：“皆因体虚腠理空疏受风寒湿气而成痹也。”

(1) 风寒湿邪，侵袭人体：由于居处潮湿，涉水冒雨，气候骤变，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注入经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。由于感邪偏盛的不同，临床表现也就有差别。正如《素问·痹论》说：“风寒、湿三气杂至合而为痹也。”其风气胜者为行痹；无事寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。以风性善行而数变故痹痛游走不定，而成行痹；若无事寒气凝涩使气血凝滞不通，故疼痛剧烈，而成痛痹。

(2) 感受热邪，或有郁久化热：感受风热之邪与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后，易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节、郁而化热，以致出现关节红肿疼痛发热等症，而形成热痹。

痹证久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅，日甚淤血痰浊阻痹经络可出现皮肤淤斑，关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而呈现补同程度的气血亏虚的症候；三是痹证日久不愈复感于邪，病邪由经络而病及脏腑而出现脏腑痹的证候。其中心痹(风湿性心脏病)较常见。如《素问·痹论篇》说：  “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

【类证鉴别】

痹证应着重与痿证相鉴别：因两者的症状主要都在肢体关节。痹证以筋骨肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点。有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现；而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证，临床鉴别的要点。

【辨证论治】

对于痹证的辨证，首先应辨清风寒湿痹与热痹的不同。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑的证候。

痹证总由感受风寒湿热所致，故祛风散寒，除湿清热以及舒通经络为治疗痹证的基本原则。后期还应适当配合补益气血之剂。

(一) 风寒湿痹

1．行痹

症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白脉浮。行痹以风邪偏威风性善行而数变，故行痹以关节游走疼痛，时而走窜上肢，时而流注下肢为其特征。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方药：防风汤加减。

处方：防风、当归、赤茯苓、杏仁、麻黄、秦艽、肉桂、葛根、甘草、生姜、大枣。

加减：酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活，牛膝、防己、萆薜、通经活络、祛湿止痛。酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等湿补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，枝桂枝芍药知母汤加减。

2．痛痹

症状：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治法：湿经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。方中以乌头麻黄温经散寒除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛，黄芪益气固表，并能利血通痹。本证也可采用乌附麻辛桂姜汤加减。方中用川乌、附子、干姜、温经散寒止痛；麻黄、细辛桂枝散寒疏风除湿，甘草调和诸药。

3．着痹

症状：肢体关节重着，酸痛或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻、脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。方中用苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。

加减：如关节肿胀者，可加萆薜，木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮，豨莶草祛风通络。

对于风寒湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。方中以羌活，独活、海风屯、秦艽、桂枝祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝甘草、活血通络止痛。风胜加防风、白芷；寒胜加附子川乌细辛；湿胜加防己萆薜，苡仁；根据偏盛情况随症加减。

(一) 风湿热痹

症状：关节疼痛，局部怕热红肿，得冷稍舒痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热，恶风，口渴，烦闷不安等全身症状，苔黄燥脉滑数。(邪热壅于经络、关节、气血郁滞不通，以致局部红肿灼热，关节疼痛不能屈伸。热盛津伤，故致发热，恶风，口渴，烦闷不安，苔黄燥；脉滑数均为热盛之象)风湿热痹即一般通称的热痹。与风寒湿痹相比较，热痹的发病较急，全身症状明显，且邪气极易内舍，以致病情多变。

治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎桂枝汤加味。方中以白虎汤清热除烦养胃生津，桂枝疏风通络。可加银花藤，连翘、黄柏、清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑叶、活血通络，祛风除湿。皮肤有红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风。本证亦可选用《温病条辨》中宣痹汤。方中以防己、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏通经络；连翘、滑石、山栀子、清热利湿。如热痹化火伤津；症见关节红肿、疼痛剧烈，入夜尤其，壮热烦渴，舌红少津、脉弦数者。治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散。酌加生地，玄参、麦冬、养阴凉血；加防己，姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛。

各种痹证延延不愈，正虚邪恋，淤阻于络，津凝为痰，痰淤痹阻。出现疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫苔白腻，脉细涩等症。治宜化痰祛淤，疏风通络。加白芥子，胆南星，祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇搜风通络。

痹证日久，除风寒湿邪闭阻经络，关节的症状外还常出现气血不足及肝肾亏虚的症状。此时应祛邪扶正，攻补兼施，在祛风散寒除湿的同时，加入补益气血滋肾之品，可选用独活寄生汤加减。痹久内舍于心；证见心悸气短，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代者。(风湿性心脏病)治宜益气养心，温阳复脉，用炙甘草汤加减。

(三) 血虚风痹型

本型因营卫本虚，气血虚弱，或肝肾亏损，致使血虚风扰。

症状：四肢关节疼痛，麻木不仁，屈伸不利，面色白，指甲淡白，或见头晕，妇人可见月经不调，量少，色淡，苔薄白，脉沉细。

治法：益气温经，养血通脉。

方药：方用黄芪桂枝五物汤加减。

处方：黄芪30克、桂枝10克、白芍30克、炙甘草10克、当归15克、丹参30克、鸡血屯30克、地龙15克、桑寄生30克、羌活、独活各10克、川芎15克、熟地黄15克、生姜15克、大枣5枚、续断15克。

结语：

本病是临床常见的病症，正气不足为发病的内在因素，而感受风寒湿热，为引起本病的外因，其中尤以风寒湿三者杂至，而致病者为多。主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。临床分为风寒湿痹及热痹两大类。风寒湿痹中风偏胜为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。

治疗的基本原则是祛风散寒，除湿、清热，以及舒经通络，根据病邪的偏胜，而酌情使用。行痹以祛风为主，兼用散寒除湿，佐以养血；痛痹以温经散寒为主，兼以祛风除湿，着以除湿为主，兼用祛风散寒，佐以健脾；热痹以清热为主，兼用祛风除湿。痹证日久，则应根据亏损的不同而采用益气养血，补养肝肾，扶正祛邪，标本兼顾。

在辨证的基础上，有目的地按疼痛发生的部位选药，更能发挥效能，根据临床实践各部位可选用各种药物；如头痛可选用柴胡，勾屯、川芎、白芷；颈部可选用葛根、羌活；下肢可选用独活，川牛膝；全身四肢可选用桂枝；两手不能提可选用五加皮；两足走不便可选用走马胎，通经止痛可选用寥刁竹(道遥竹)，炮甲珠，乳香，没药等。

痹证目久，其气必虚，气血虚者，补之以党参，黄芪当归，熟地，红枣之类；肝肾虚者用杜仲，续断，仙灵脾首乌，枸杞子等；日久不愈，舌质暗滞，此为气滞血淤之症，在辨证的基础上加祛淤活血药，如赤芍、丹参、当归尾、桃仁、乳香、没药、炮甲等。

总之，对于痹证治疗，临床上也比较复杂，只要能够根据病人症状和临床表现进行辨证，分别对症下药；灵活变通，方能获得较好的疗效。

附：单方、验方数则，供选用。

(1) 风寒湿痹，治宜：祛风散寒除湿疏通经络。

处方一：虎杖30克、威灵仙30克、络石藤30克、鸡血藤30克、海风藤30克、板蓝根30克、桂枝10克、羌活10克。

服法：水煎服，日1剂。七天为一疗程。

处方二：木瓜30克、苡仁30克、川牛膝15克、千年健30克、豨莶草30克、桑枝30克、蚕砂15克、独活10克。

服法：水煎服。

处方三：鹿含草30克、五加皮30克、黄芪30克、续断20克、寄生30克、千年健30克、当归15克、鸡血藤30克、杜仲15克。

服法：日1剂、水煎服。本方适用于老年风湿关节病患者。

(2) 热痹：治宜清热祛风化湿。

处方：木防己15克、生地30克、防风10克、羌活10克、银花藤30克、水牛角30克、蒲公英30克、野菊花20克、丹皮、赤芍各15克、紫草15克、地龙15克。

服法：水煎服，日1剂，七天为一疗程。