中医诊疗 虚劳

【概述】

虚劳又称虚损，是由多种原因所致的，以脏腑亏损，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称。

历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问·通评虚实论篇》所说的“精气夺则虚”，可视为虚证的提纲。而《调经论篇》谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚阳虚的主要特点。《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。在治法上，根据五脏的所主及其特性提出：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也”。《金匮要略·血痹虚劳者》篇，首先提出了虚劳的病名。在治法上，着重温补，但还应用扶正祛邪，祛淤生新等治法提出了新的治疗途径。《诸病源候论·虚劳病诸侯》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状。对五劳(肝劳、心劳、肺劳、脾劳、肾劳)，六极(气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极)，七伤(大饱伤脾、大怒气逆伤肝、强力举重久坐湿地伤肾、形寒饮冷伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、大恐惧不节伤志)的具体内容作了说明。金元以后，许多医家对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣《脾胃论》重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪《丹溪心法》重视肝肾，善用滋阴降火。明代张景岳《景岳全书》对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。汪绮石重视肺、脾、肾在虚劳中的重要性，《理虚元鉴，治虚有三本》指出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母、肾为性命之根，治肺、治脾、治肾、治虚之道毕矣”。清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值参考书。在病因方面，对外感致损有所阐发。在治疗方面，将《难经》指出的治损原则具体化。

虚劳涉及的内容很广、凡禀赋不足后天失养，病久体虚积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证均属于本证的范围。

【病因病机】

导致虚劳的原因甚多如《景岳全书·虚损》指出：“劳倦不顾者多成劳损”；“色欲过度者多成劳损”；“少年纵酒者多成劳损”；“疾病误治及失于调理者病后多成虚损”。《理虚元鉴·虚证有大因》则提出导致虚证的主要六种原因，“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”。就临床所见，引起虚劳的原因主要有以下四个方面：

(1) 禀赋薄弱、体质不强：多种虚证候的形成都与禀赋薄弱，体质不强密切有关。而父母体虚、遗传缺陷、胎中失养、孕育不足及生后喂养失当、营养不良等因素，是造成禀赋薄弱、体质不强的主要原因，在体质不强的基础上，易于因虚劳致病或因病致虚，日久不复而成为虚劳。

(2) 烦劳过度，损及五脏：《景岳全书·虚损》对劳倦致病作了正确的论述。适当的劳作为人们正常生活之必需。但烦劳过度则于人体有害，“不知自量，而务从勉强则一应妄作妄为，皆能致损”。早在《素问·宣明五气篇》即指出：“久视伤血，久卧伤气、久坐伤肉，久立伤骨、久行伤筋是为五劳所伤”。《医家四要·病机约论》也指出：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，预事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾。”在各种损伤之中，尤以忧郁思虑、烦劳过度损伤心脾及早婚多育，房劳伤肾，较为多见。

(3) 饮食不节，损伤脾胃；暴饮暴食，营养不良，嗜欲偏食，饮酒过度等原因都会损伤脾胃，使其消磨水谷化生精微长养气血的功能受到影响。若脾胃长期受损必致气血来源不足，内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于营卫经脉，而渐致虚劳。

(4) 大病久病失于调理或大病之后邪气过盛，脏气损伤或热病日久，耗血伤阴；或寒热日久，伤气损阳；或淤血内结，新血不生；或因寒邪久留，耗伤正气；或因病后失于调理，正气亏损难复等都会使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展成为虚劳。

以上各种病因或是因虚致病，因病成劳或是因病致虚，久虚不复成劳。而其病理性质主要为气血阴阳的亏耗；其病损部位，主要在于五脏。其病变过程，往往首先导致其一脏的气血、阴阳的亏损。但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根所以由各种原因所致的虚损常互相影响；一脏受病，可以累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴亦不足；阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳。以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。

【类证鉴别】

在临床进行辨证诊断时，应着重将虚劳与虚证及肺痨相鉴别。虚劳和内科其他病证中的虚证证型虽然在临床表现，治疗方药方面有类似之外，但两者实际上是有区别的。虚劳的各种证候均以出现一系列精气不足的症状为特征。而其他病证的虚证则各以其症证的主要症状为突出表现。例如眩晕一证的气血亏虚型，以眩晕为最突出最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型则以水肿为最基本最突出的表现。此外，虚劳一般都有比较长的病程，病势缠绵。而其他病证的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻为主要临床表现，有病程长者，亦有病程短者。

对有虚劳与肺痨的区别，宋严用和《济生方·五劳六极认论治》即已指出：“医经载五劳六极之证非传户骨蒸之比，多由不能卫生施用过用逆于阴阳伤于荣卫，遂成五劳六极之病焉”。《景岳全书·虚损》论及两者的区别说：“至若痨瘵之有不同者则或以骨蒸或以干咳，甚至吐血、吐痰”。就其区别的要点来说，肺痨为痨虫侵袭所致，主要病在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咳血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状。而虚劳则由多种原因所导致一般不传染，分别出现五脏气血阴阳亏虚的多种临床症状。

【辨证论治】

虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之伤又不外乎气血阴阳。故对虚劳的辨证应以阴、阳、气、血为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损劳瘵源流》说：“虽分五脏，而五脏所藏无非精气。其所以致损者有四：日气虚、日血虚、日阳虚、日阴虚”，“气血阴阳各有专之，认得真确，方可施治”。一般说来，病情单纯者，病变比较局限，容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。但由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚而渐致多虚，由一脏而累得他脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。

对于虚劳的治疗，应以补益为基本原则。正如《素问·三部九候论篇》说：“虚则补之。”《素问·阴阳应象大论篇》还具体指出：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采用益气养血滋阴，温阳的治疗方药；二是要密切结合五脏病位的不同而选用方用方药，以增强治疗的针对性。此外，由于脾为后天之本，是水谷、气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本元。所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。

(一) 气虚

1．肺气虚

症状：短气自汗，声音低怯，时热时寒，平素易于感冒，面白、舌质淡，脉弱。

治法：补益肺气。

方药：补肺汤加减：本方以人参、黄芪益气固表，因肺气根于肾，故以熟地、五味子益肾固元敛肺；桑白皮，紫菀清肃肺气。加减：无咳嗽者可去桑白皮、柴菀，自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗。若气阴两虚，而兼见潮热盗汗者加鳖甲、地骨皮、秦艽等荠阴清热。

2．脾气虚

症状：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。

治法：健脾益气。

方药：加味四君子加减。方中以人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓、扁豆健脾化湿。

加减：若兼胃脘胀满、呕吐嗳气者，加陈皮、半夏和胃降逆。兼食积停滞者，加神曲、麦芽、山楂。鸡内金消食健胃。若气虚及阳脾阳渐虚，腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒。若脾气亏虚而主要表现为中气不足气虚下陷者，可改用补中益气汤以补益中气，升阳举陷。

在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床上最常见的一类。其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦属不少。

心气亏虚而见心悸、气短、自汗、面咣、神疲、脉微等症，可用《医方集解》六君子汤加五味子、玉竹、黄精等益气养心。肾气亏虚，而见腰膝疲软，小便频数而清，或白带清稀者，可用《医方集解》六君子汤加杜仲、续断、菟丝子、山茱萸等益气固肾。

(二) 血虚

1．心血虚

症状：心悸怔忡，健忘、失眠、多梦、面色不华、舌质淡、脉细或结代。

治法：养血安神。

方药：养心汤加减。方中人参、黄芪、茯苓、甘草益气以生血；当归、川芎、五味子、柏子仁、枣仁、远志养血安神；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。

2．肝血虚

症状：头晕、目眩、肌痛、肢体麻木、筋脉拘急或惊惕肉润，妇女月经不调甚则经闭，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。

治法：补血养肝。

方药：四物汤加味。四物汤养血调血，补而不滞。可加制首乌，梅杞子，鸡血藤以增强补养肝血的作用。胁痛加柴胡，郁金，香附理气通络。肝血不足，目失所养而致视物模糊者，加褚实子、枸杞子、决明子以养肝明目。

血虚之中，以心、脾、肝的血虚较为多见。脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。由于脾为后天之本，气血生化之源；又由于血为气母，血虚均伴有不同程度的气虚症状，而且在中医的长期临床实践中，认为补血不宜单用血药，而应适当配伍气药，以达到益气生血的目的。所以在治疗各种血虚的症侯时，应结合健脾益气生血之法。归脾汤具有良好的益气补血、健脾养心的作用，所以也是治疗血虚、尤其是心脾血虚的一个极为常见的方剂。

(三) 阴虚

1．肺阴虚

症状：干咳、咽燥、咳血、甚或失音，潮热、盗汗、面色潮红，舌红少津，脉细数。

治法：养阴润沛。

方药：沙参麦冬汤加减。方中以沙参、麦冬、玉竹参滋养肺阴，天花粉、桑叶、甘草清热润燥。

加减：咳嗽甚者加百部款冬花肃肺止咳，咳血的加白芨、仙鹤草、鲜茅根等凉血止血；潮热加地骨皮，银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。盗汗加牡蛎，浮小麦固表敛汗。

2．心阴虚

症状：心悸失眠、烦躁，潮热，盗汗或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。

治法：滋阴养心。

方药：天王补心丹加减。方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；丹参、柏子仁、枣仁、远志养心安神。桔梗载药上行。本方重在滋阴养心，适用于阴虚较甚而火热不亢者。若火旺而见烦躁不安，口舌生疮者，可去当归远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泄火导热下行。若见潮热、盗汗，可参照肺阴虚进行加减治疗。

3．脾胃阴虚

症状：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干、苔少或无苔，脉细数。

治法：养阴和胃。

方药：益胃汤加减。方中以沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液，配伍冰糖养胃和中。大便干结者以改用蜂蜜润肠通便为宜。

如口干唇燥甚者，加石斛、花粉滋养胃阴。不思饮食者加麦芽、扁豆、山药益胃健脾。呃逆加刀豆子、柿蒂、竹茹扶养胃气，降逆止呃。

4．肝阴虚

症状：头痛、眩晕、耳鸣、目干畏光，视物不明，急躁易怒或肢体麻木、筋惕肉，面潮红，舌干红，脉弦细数。

治法：滋养肝阴。

方药：补肝汤加减。方中以四物汤养血柔肝；配以木瓜、甘草酸甘化阴，麦冬、枣仁滋阴养肝。

加减：头痛、眩晕、耳鸣较重，或筋惕肉者，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜、平肝潜阳。目干涩畏光或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目。若肝火亢盛而兼见急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，加龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火。肝阴虚而以肋痛为主要表现者，可加川楝子、郁金理气疏肝，或改用一贯煎。

5．肾阴虚

症状：腰痛、遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋、口干、咽痛、颧红、舌红、少津、脉沉细。

治法：滋补肾阴。

方药：左归丸加减。方中以熟地、枸杞、山药、龟板胶、牛膝滋补肾阴；山茱萸、菟丝子、鹿角胶补肾填精。

加减：若虚火较甚，潮热口干、咽痛、脉数、舌红者，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。精关不固，腰痛遗精者加牡蛎，金樱子、芡实、莲须等固肾涩精。精血枯竭而见耳聋足痿者加紫河车填补精血。

五脏的阴虚在临床上都比较常见。病情较重者，可见气阴两虚或阴阳两虚。

(四) 阳虚

1．心阳虚

症状：心悸、自汗、神倦、嗜卧、心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡或紫暗，脉细弱或沉迟。

治法：益气温阳。

方药：拯阳理劳汤。本方由人参、黄芪、五味子、甘草补益气血，肉桂、生姜温通心阳；白术、陈皮、当归、大枣健脾养血。

加减：血脉淤滞而见心胸疼痛者，加郁金、川芎、丹参三七活血定痛。形寒肢冷，脉迟者，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸等温补温气。

2．脾阳虚

症状：面色萎黄，食少，形寒，神疲乏力，少气懒言，大便溏泄肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡，脉弱。

治法：温中健脾。

方药：附中理中丸加减。方中以人参、白术、甘草益气健脾、燥湿和中，干姜，附子温中祛寒。

加减：腹中冷痛较甚，加高良姜制香附或丁香、吴茱萸温中理气止痛。食后腹胀及呕逆者加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆。腹泻较剧，加肉豆蔻、补骨脂温脾涩肠。

3．肾阳虚

症状：腰背疼痛，遗精阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒，肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡，伴有齿痕，苔白，脉沉迟。

治法：温补肾阳，兼养精血。

方药：右归丸加减。方用附子、肉桂、温补肾阳；杜仲，山茱萸，菟丝子，鹿角胶补益肾气，熟地，山药，枸杞子，当归补益精血，滋阴以助阳。

加减：遗精加金樱子，桑螵蛸，莲须，或合金锁固精丸以收涩固精。下利清谷者，应减去熟地当归等滋润滑腻之品，加入党参、白术、薏仁益气健脾，渗湿止泻。五更泄泻者，可合用四神丸温脾暖肾，固肠止泻。阳虚水泛，浮肿尿少者加茯苓，泽泻，白术，车前子利水消肿。喘促、短气，动则更甚为肾阳虚衰，肾不纳气，酌加补骨脂，五味子，蛤蚧补肾纳气。

阳虚多由气虚进一步发展而成。阳虚则生寒，症状比气虚为重，并出现里寒的症象为特征。在阳虚之中，以心脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，常多累及于肾。而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。

为了便于辨证和治疗，将虚劳归纳为气血、阴、阳亏虚四类。但临床往往有错杂互见的情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚，血虚及气血两虚之证；病程长者及伤及阴阳，可见阴虚，阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系，又有区别。如精血津液都属于阴的范围，但血虚与阴虚两虚之。而气血与阴阳的亏虚既有联系又有区别。如精血、津液都属于阴的范围，但血虚与阴虚的区别在于：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的症状。如面色不华，唇舌色淡，脉细弱等；阴虚则多表现阴虚生内热的症状，如五心烦热，颧红，口干咽燥，舌红少津，脉细数等。阳虚包括气虚在内，但阳虚往往由气虚进一步发展而成，气虚表现短气乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脉弱等症；阳虚则这些症状进一步严重，并出现阳虚里寒的症状，如倦怠嗜卧，形寒肢冷，肠鸣泄泻，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟等。

虚劳患者因体虚卫外不固，易感外邪。而感邪之后更易贼伤元气，治宜扶正与祛邪兼顾，可用薯蓣丸加减。虚劳日久，气血运行不畅而有血淤者，肌肤甲错，面目黯黑者，当合祛淤生新之法，可用大黄䗪虫丸加减。

虚劳的治疗应从多方面着手，除药物外，气功、针灸、按摩等均可配合使用，治疗中还需注意生活起居及饮食调摄，保持乐观情绪，提高疗效促进康复。

虚劳一般病程较长，多为久病痼疾。其转归及预后与体质的强弱、脾肾的盛衰，能否解除致病原因以及是否得到及时、正确的治疗，护理等因素有密切关系。脾肾未衰，元气未败，纳食尚可，脉象和缓者预后良好。反之形神衰惫，不思饮食，喘急气促，腹泻不止，脉象微弱或数甚，迟甚者，预后不良。

结语：

虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称。先天、后天、内因、外内的多种病因均会导致虚劳的产生。脏腑亏损、气血阴阳不足为虚劳的基本病机。辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。治疗的基本原则是补益。必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴温阳的治疗方药，并应结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。此外，由于五脏相关气血同源、阴阳互根所以应注意气血、阴阳相兼为病及五脏之间的转化。分清主次，兼顾治疗。护理及饮食调摄对促进虚劳的康复有重要作用。